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Entrevistas para Panel de Expertos Lupus eritematoso sistémico (LES) en adultos

FECHA

PAÍS / ENTIDAD

NOMBRE DEL MÉDICO

INSTITUCIÓN

HOSPITAL / CENTRO DONDE LABORA

ESPECIALIDAD

CARGO DEL MÉDICO

TIPO DE PRÁCTICA

Links and Links es una empresa especializada en generación y gestión de información en salud, basada en los principios del Disease Management con más de 24 años en el medio de la salud en México e Hispanoamérica en general. Se centra en información útil y expedita, para apoyo en gestión de las industrias farmacéutica, de provisión de servicios de salud, de aseguramiento en salud, y para construcción de políticas públicas e informes relevantes (y su divulgación) para la comunidad médica.
Le extendemos una invitación a participar en el proyecto dada su trayectoria e inclinación profesional en la práctica médica actual del tema en cuestión. Su participación consiste en aceptar y responder un cuestionario semiestructurado sobre puntos relevantes del padecimiento en su práctica sistemática a nivel hospital o de consultorio, según el caso. No omito mencionar que la información derivada de su participación se emplea para complementar datos obtenidos por otras fuentes “duras”, así como para validación de la información vinculándola tanto con la Lex artis médica en vigencia, como con la práctica bajo el paradigma de mundo real en temas relevantes de salud.
En nuestra experiencia, el tiempo requerido para su participación es de 20–30 minutos en promedio para responder el Survey. El costo del honorario por su valiosa participación se establecerá conforme al Fair Market Value (FMV) aprobado para el país de aplicación.

AVISO DE PRIVACIDAD

LINKS & LINKS S.A. DE C.V., como responsable del tratamiento de sus datos personales, con domicilio en Blvd. Anillo Periférico Sur #4293, Piso 3 Int. 300, Jardines de la Montaña, Tlalpan, CDMX, C.P. 14210, México, correo electrónico: privacidad@linksandlinks.com.mx y página de internet Inicio | Links & Links, informa los términos y condiciones de su Aviso de Privacidad de Datos Personales detalladamente. Aviso de privacidad | Links & Links.
DATOS PERSONALES QUE SERÁN SOMETIDOS A TRATAMIENTO
Los datos personales que recaba LINKS & LINKS S.A. DE C.V., así como la forma en que los obtiene, son los siguientes: nombre completo, correo electrónico, teléfono fijo y móvil, fecha de nacimiento, edad, nacionalidad, estado civil, sexo, escolaridad, matrícula. LINKS & LINKS S.A. DE C.V. NO recaba datos personales patrimoniales ni sensibles de forma personal, directa ni indirecta.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENTREVISTA Y/O APLICACIÓN DE CUESTIONARIO DEL MÉDICO

Consentimiento Informado para la Entrevista a Profundidad con Médicos

Propósito del Estudio: Dimensionar y caracterizar, desde la perspectiva del médico tratante, el universo atendido de pacientes adultos con lupus eritematoso sistémico (LES), su epidemiología práctica, diagnóstico, actividad y severidad, manifestaciones clínicas, tratamiento y secuenciación, así como perfilar la conducta prescriptiva, el acceso a terapias avanzadas y las necesidades no cubiertas en escenarios relevantes de la práctica pública y privada.
Procedimientos: La entrevista se llevará a cabo mediante un cuestionario con preguntas cerradas y abiertas para ser respondidas. Durante el llenado del cuestionario se discutirán temas relacionados con su experiencia clínica, percepciones y prácticas con relación al diagnóstico, manejo y seguimiento de pacientes adultos con LES. Sus respuestas no se asociarán con su nombre en los reportes del estudio.
Riesgos y Beneficios: No se anticipan riesgos significativos asociados con su participación mediante este cuestionario. La principal ventaja es contribuir al conocimiento científico y operativo en el campo de las enfermedades autoinmunes y compartir sus valiosas experiencias clínicas.
Consentimiento: Al firmar este documento, confirmo que he leído y comprendido la información proporcionada en este consentimiento informado. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y se me ha asegurado que cualquier duda será respondida de manera satisfactoria. Acepto participar voluntariamente en la entrevista a profundidad y entiendo que puedo retirarme en cualquier momento sin consecuencias.

Firma del Médico

Firma del Médico

Fecha

Informar al reportante lo siguiente:
En virtud de los eventos adversos, quejas de calidad o información de seguridad que usted mencione en el curso de las entrevistas que efectuemos, sus datos personales de identificación y sensibles serán transferidos al Departamento de Farmacovigilancia de nuestro cliente por la seguridad del paciente y para cumplir con la legislación vigente, aun haya sido reportado por usted mismo.

Los datos se tratarán de forma confidencial y se almacenarán de forma permanente en la base de datos de seguridad global de nuestro cliente. Ellos están obligados a notificar la información sobre las quejas de productos y los efectos secundarios a las autoridades sanitarias según la legislación local. La información detallada sobre cómo tratamos los datos personales se encontrará disponible en el sitio web de la empresa www.linksandlinks.com.mx. En caso de que identificáramos información de seguridad, ¿nos permitiría contactarlo posteriormente para obtener más información sobre el tema? Favor de indicar Sí o No.

Instrucción por parte del entrevistador:
Favor de indicar SI o NO si consiente que sus datos personales de identificación sean tratados y transferidos bajo los términos y condiciones de nuestro aviso de privacidad.

CAMPO_LOS_DATOS_SE_TRATARAN_DE_FORMA_CONFIDENCIA

Yo (Nombre del participante)

SÍ CONSIENTO QUE MIS DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y DATOS SENSIBLES SEAN TRANSFERIDOS PARA EFECTOS DE FARMACOVIGILANCIA.
En relación con el reporte de eventos adversos que regulatoriamente estamos obligados a documentar y compartir, recopilaremos los datos mínimos necesarios, NO siendo necesario recolectar su consentimiento expreso sobre esta cuestión en particular en virtud de que el tratamiento de estos datos se relaciona al consentimiento previamente aceptado por usted para su participación.

Fecha

SURVEY INTEGRAL – LES
Lupus eritematoso sistémico en adultos (≥18 años)